ー ８例の検討 ー

はじめに

　当院は平成１２年４月開院、７年目になる。私達は開院以来、胃瘻患者が経口摂取能力を取り戻すよう積極的に取り組んできた。その内容と結果を検証したので報告する。

[当院の概要]

　当院の病床数は医療４５、介護５５の１００床である。平成１６年に日本医療機能評価機構の認定を受けた。入院患者の平均年齢は８５.５歳。経管栄養者は胃瘻が３１名、経鼻３名である。（平成１８年８月４日現在）

�T．研究方法

１．対象

昨年度までに胃瘻から脱却し、経口摂取が可能になった患者８名（男性３名、女性５名）。

２．検討項目

１）年齢、２）胃瘻造設の理由、３）嚥下造影(ＶＦ)所見、４）胃瘻造設から経口摂食訓練開始(以下訓練と略す)までの期間、５）訓練の手順(食形態など)、６）訓練開始から３食経口摂取までの期間、７）３食経口摂取から胃瘻チューブ抜去までの期間、８）意思疎通の有無、９）自力摂取の有無、である。

３．症例紹介

現在、訓練の最終段階にある症例を紹介する。

�U．結果

１．対象（表１）

２．検討項目（表１）

１）平均年齢は８７.８歳、９０歳以上が３名、最高は９６歳であった。

２）胃瘻造設の理由では誤嚥性肺炎が６名を占めた。

３）ＶＦ結果は藤島グレードの２が３名、３が１名、４が３名、５が１名であった。

４）胃瘻造設から経口摂取訓練開始までの期間（図１）は最短２ヶ月、最長２年８ヶ月と大きな差があった。

図１　胃瘻造設から経口摂取訓練開始までの期間

５）の食形態については、通常は嚥下機能の回復状況に合わせて段階的な訓練食を使用するが、Ｇ氏の場合は、本人の希望で最初から主食をおにぎりとし、副菜のみ段階的に進めた。

６）訓練開始から３食経口摂取までの期間（図２）は半月から１年１０ヶ月と、これも大きな差があった。

図２　訓練開始から３食経口摂取までの期間

７）３食経口摂取から胃瘻チューブ抜去までの期間（図３）は０〜１２ヶ月とこれも大差がみられた。

図３　３食経口摂取から胃瘻チューブ抜去までの期間

８）意思疎通については、全員が介助者の声掛けや簡単な指示を理解できた。

９）食事動作については８名中７名が、３食経口摂取の段階で自力摂取できた。

�V．考察

１）２）３）および８）９）の結果から、年齢に関係なく藤島グレードが２以上で意思疎通が可能であれば、経口摂取訓練を試みるのが良いと思われる。また経口摂取能力回復には嚥下機能だけでなく、摂食への意欲や食事動作機能も影響すると思われる。

経口摂取中止期間が長いと廃用症候群が進行し、胃瘻からの脱却が困難になるが、Ｅ氏・Ｆ氏の経験から２年前後であれば成功する可能性があると考える。

３食経口摂取から胃瘻チューブ抜去までの期間については、水分がスムーズに摂取できるかどうかの影響が大きいと考えられる。

�W．症例紹介

現在、胃瘻チューブ抜去にむけての最終段階にきている症例を紹介する。

８７歳女性、認知症の方である。平成１６年１０月に他の病院で胃瘻造設され約１年後に当院に入院された。入院時は、要介護度４、認知度�W、生活自立度Ｂ２であった。ＶＦ所見はグレード２で間もなく訓練開始となった。

１．食事摂取状況および行動の変化

１７年１０月：アイスクリームなどのおやつを開始したが、ときどきムセがみられ、食べることに対する積極性はあまりみられなかった。言葉掛けに対して簡単な返答はあったが、笑顔はみられなかった。

１８年１月：毎日、ソフティア茶とペースト食のおやつを自力摂取するようになり、交互嚥下を指導した。この頃、風船バレーが上手で、他のレクリエーションに積極的に参加され、入浴時自分で服を着ようとされるなどの変化が現れた。

３月：経口から１日１回、昼食に粥ゼリーとトロミつきミキサー菜をムセなく上手に食べられるようになった。病棟の廊下を車椅子で自操され、車椅子・ベッド移動が可能になった。また、入浴時には自分で体を洗われるようにもなった。

４月：経口摂取が１日２回に増え，粥ゼリーとソフト菜を通常の半分量食べられるようになった。会話や笑顔が増え、時々歌を歌われる姿が見うけられた。

８月からは経管栄養が中止となり、３食経口摂取となった。そして、尿意のない時ははっきりと断られるなど、意思表示されるようになっている。

写真１は７月に撮影した昼食場面である。粥ゼリーとソフト菜、ソフティア茶が出されスプーンで上手に全量摂取され「おいしかった」と云われた。

写真２は車椅子を自操されトイレに向かわれた時に撮影した。職員が声をかけることもあるが、自分から「トイレに行きたい」と云われることもある。その際はパットの汚染もなく、トイレで排尿できている。この方の場合は経口摂取能力の回復に比例して認知症の改善も顕著に認められた。

�X．まとめ

当院において胃瘻チューブが抜去でき、完全に経口摂取に移行できた８例及び症例紹介した１例を通して分かったことは次のとおり。

１．胃瘻であっても経口摂取能力を取り戻すことができる。

２．９０歳を超えても、また胃瘻での栄養摂取が２年に及んでも、経口摂取に成功するケースがある。

３．成功の条件としてＶＦ所見で藤島グレードが２以上であり、ある程度の意思疎通ができること。訓練食を患者に合わせ柔軟に対応することがあげられる。

４．経口摂取能力の回復に伴い、患者の認知機能の改善がみられた。

当院では地域の医療機関に安易に胃瘻を造らないよう、また胃瘻造設後はできるだけ早期に紹介されるよう呼びかけている。

写真１　食事摂取	写真２　車椅子自操

参考文献

１）逢坂悟郎著：摂食・嚥下障害対応における標準化の試み、病院新時代、vol.23、ｐ4〜6、三菱ウェルファーマー(株)、2006

２）藤島一郎、清水一男著：口から食べる嚥下Ｑ＆Ａ、中央法規出版、2002