医療安全への取り組み

 

「ふくの若葉病院」では平成12年4月の開院当初より「リスクマネージャー部会」(平成18年度より「セーフティマネージャー部会」と改称)、「医療事故防止対策委員会」(同年「医療安全管理委員会」と改称)を設置し医療安全対策を行っています。

1 インシデントの要因分析と有効な再発防止策


毎日の診療・看護・介護提供時に起こった問題を「インシデント・アクシデントレポート」にて報告し、 
全職員で共有します。根本原因を分析し、再発防止策を検討して全職員への啓蒙と実践を行っています。 根本原因の分析には「なぜなぜ分析」を用いています。

1)「なぜなぜ分析」の研修を平成27年度・28年度に連続で開催

     対象:全職員 参加人数:     77名(参加率78%)(27年度)
                           83名(参加率85%)(28年度)

「なぜなぜ分析」とは?

「なぜ」「なぜ」と問いを繰り返すことによって「根本原因」を追究して、再発防止策を講じる手段です。

  ★ 分析事例の紹介は≪こちらをクリック≫

重大事故にも繋がりかねない事例については、委員や院外研修を受講した職員が中心となって部署ごとで「なぜなぜ分析」に取り組み、報告されるケースが増えてきています。このような変化から研修成果を実感できています。

研修後によせられた職員の声

☆ 「なぜなぜ分析」をすることにより、自分を責めるインシデントレポートから原因を分析し、いろんな方面から理由を考える事ができるようになった。また、再発防止を意識した声掛けや行動を心掛けるようになった。

☆ 「なぜなぜ分析」の研修を昨年・今年と行なうことにより、看護・介護の提供において思考過程が広がり、以前に比べて危険予知を行なうことが出来るようになった。


2 安全パトロールの結果をフィードバックし、教育的役割に活用

 再発防止策が継続的に実行されているかを確認するために毎月、各病棟において看護職・介護職各1名で「安全パトロール」を行っています。

パトロール体験後によせられた職員の声

新規採用介護職(新卒)

   ベッド柵表示の活用・タンスの上に余計な物を置かないなど整理整頓で安全な環境が整うことに気が付くことができた。

ご自分で名前を名乗れない方が多く、車椅子のグリップ部・ベッドの足元ボードに名前のシールを貼って患者間違い防止策としていることが良いと思った。

安全パトロールを実施して安全手順を守る大切さに気づき、良いことだと実感した。

新規採用看護職(経験者)

   ベッド柵の位置や低床など(ベッド環境図)をベッドサイドに表示し個々の患者さんの情報をすべての職員が共有でき、認識することができる。このような工夫で危険を避けることが出来ていると感じた。

安全パトロールの実施により、安全対策への意識が高められていると感じた。このことで、抜けを発見した時にも、お互い声掛け合って指摘できる風土となっており良いことだと感じた。

通所リハビリテーション新規採用介護職(未経験者・社会人経験有り)

☆ 「私たち職員から見て安全と思っていた事が、利用者さんから見た時は危険だった」ということに気付くことができた。

介護職 通所リハビリテーションから病棟への配置換え介護職

☆ 患者さんの生活環境は個々に違っており複雑。パトロールを継続することで安全に過ごすことが出来るのだと感じた。どの項目も大切なことばかりで「なぜそうするのか」の理由説明も受け、理解を確認しながら参加できた。日常援助の際には指差し呼称を心掛け、危険予知を意識していきたいと思う。


  詳しい内容については 広報誌「わかばの○31号」をご覧ください。≪こちらをクリック≫

平成296