１．安全管理に関する基本的考え方
事故のない安全な医療を提供していくためには、医療従事者ひとりひとりが危機意識を持ち、最大限の注意を払いながら日々の患者の医療・看護・介護に当たらねばならない｡しかし、「人間であれば誰でもエラーをおかす」という事実を前提にすれば､高度化･複雑化する医療環境のなかでは、医療従事者個人の努力に依存した事故防止対策には限界がある。このため、当院では、組織的な医療事故等の防止について検討し、患者が安心して良質の医療を受けられるような環境を築くために、エラーを誘発しない環境や起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体として整備していく｡
組織的な医療事故等防止対策の手段として、「リスクマネージメント」の考えを導入しリスクの把握、分析、対処、評価のプロセスが継続するようなシステムを構築する。そのためには、発生したエラーについては、断じてこれを隠蔽することなく、積極的に報告できる職場環境を確立し、報告されたエラーについては、常にこれを教材とし、分析し、現場へフィードバックし、再発の防止と、エラーが医療事故につながらない体制を整える。
２．安全管理のための委員会その他の組織に関する基本的事項
当院の基本的事項を審議する運営委員会の議を経た「医療法人社団良俊会ふくの若葉病院医療安全管理規程」、及び「医療法人社団良俊会ふくの若葉病院医療安全管理委員会規程」に則り、医療に係る安全管理のための委員会その他の組織として、「医療安全管理委員会」、「セーフティーマネージャー部会」を設置し、「セーフティーマネージャー」を配置する。
「医療安全管理委員会」は､病院長を委員長とし､当院における医療事故等を防止し､医療事故が発生した場合の適切な対策を協議するとともに､医療の質の向上を図るために原則として､毎月１回定期的に開催する。
「セーフティーマネージャー部会」は、「セーフティーマネージャー・チーフ」が統括し､インシデント事例を多角的に分析するとともに、緊急な対応、再発防止及びその他の対策に関して、専門的に調査、審議、報告し､医療事故の防止・安全の確保について中心的な役割を担うものとする。
３．安全管理のための職員研修に関する基本方針
医療安全管理対策について、すべての医療従事者の理解を深めるため、院内研修を実施する等、普段からその院内啓発に努めるものとし、関連する職員に安全管理に関する研修を年２回以上開催する。
４．医療の安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
医療事故等に関する情報は、早期に把握し、対策を講ずることが重要である。したがって、医療事故が発生した場合は、事故報告を迅速に行うものであり把握したリスクに対し、関連の委員会において、原因の分析・改善・恒久的な対策の策定及び評価について審議するものとする。
リスクの分析・改善に際して、誰でも事故を起こす可能性があることを前提に個人ではなく、システムの問題として捉え、再発防止の視点で事故等の原因や状況の分析及び改善を行うものとする。
セーフティーマネージャー部会は、これら安全確保の改善実践に向けて、さまざまな形で全面的に関与し、積極的に取り組む。
５．医療事故発生時の対応に関する基本方針
１）報告
医療事故が発生した時、当事者あるいは事故発見者は危機管理マニュアルⅠ―７の「医療事故発生時の対応」に従って迅速に報告する。
２）対応
病院長は、院内医療事故調査委員会を開催し、危機管理マニュアルⅠ－１２）の「医療事故調査制度運用マニュアル」に則って再発防止に向け調査し、家族対応も含め対応方針につき協議する。
６．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
当院の医療安全管理の指針に関して、ホームページに内容を開示するとともに、患者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
７．患者からの相談への対応に関する基本方針
医療行為等に関する患者等からの相談に対しては、担当者及びその責任者などを決め誠実に対応するとともに、相談により患者等が不利益を受けないよう、適切な配慮を講じる。
これらの相談は、速やかに病院長等に報告し、また、当院の安全対策等の見直しにも活用していくものとする。
８．その他医療安全のために必要な基本方針
管理者が事故防止に対する強い意思を全職員に向けて示すこと｡
医療事故防止策の､見直しを常に行い、その結果を速やかに医療従事者に周知するとともに、差し替え式の「医療事故防止対策マニュアル」の改訂を随時行う。
安全管理のシステムについては、各部門の特殊性を出来るだけ取り除き共通の安全管理システムとする。
平成１９年４月１日制定
平成２０年４月１日改正
平成２９年１月１日改正
令和４年１１月１日改正
１．院内感染対策に対する基本的な考え方
院内感染対策の病院業務における重要性は近年特に強く認識されている。適切な院内感染対策は患者、医療従事者の安全、医療コストの軽減、地域における耐性菌の発生予防に役立つ。
当院においては、地域の高齢者医療、終末期医療を担う病院としてさまざまな施設や病院並びに在宅から医療度の高い患者の受け入れが行われており、必要充分な院内感染対策を行うことが特に要求される。
このためには、関係法令の遵守、有効な組織作り、標準予防策と感染経路別予防策の遂行、サーベイランスの実施および職員の教育を的確に行う必要がある。当院における院内感染対策は、「院内感染防止対策委員会」を中心とする組織が指導を行い、「院内感染対策マニュアル」を基本に、現場の職員からのフィードバックを常に得ながら、実効のある体制作りを目指す。
２．委員会等の組織に関する基本的事項
当院運営委員会の議を経た、「医療法人社団良俊会ふくの若葉病院院内感染防止対策委員会規程」に則り、院内感染防止対策のための組織として、「院内感染防止対策委員会」を設置する。
「院内感染防止対策委員会」は、病院長を委員長とし、院内感染に対する適切な対策の協議をするとともに、院内感染を防ぐための実務、感染対策に関する教育、情報伝達及び現場の意見の聴取、医療の質の向上を図ることを目的に、月１回定期的に開催する。
３．職員研修に関する基本方針
当院の院内感染防止対策について、すべての職員が適切に理解し、状況の変化に対応できることが必要である。このために、全職員を対象に感染防止対策に関する研修会を原則年２回以上開催する。また、新規採用者への教育研修会、院内ラウンドによる現場での教育、情報の伝達を定期的に行う。「院内感染対策マニュアル」は、いつでも確認できるように各部署に配置すると共に、各職員に携行型の「院内感染防止対策ハンドブック」を常に現場で携行させる。
４．感染症の発生状況の報告に関する基本方針
院内感染症事例や法令に定められた感染症の届出及び院内での耐性菌動向サーベイランスを行い、必要に応じて病院長への報告、検討、現場へのフィードバックにより情報を共有する。
５．院内感染発生時の対応に関する基本方針報告
集団院内感染（アウトブレイク）が発生した場合、報告を受けた院内感染防止対策委員、各部署の師長、主任若しくは副主任が事務部へ報告する。院内感染防止対策委員会は当該部署と協力して初期対応、原因微生物の特定、感染拡大抑制に努める。緊急を要する感染症で深刻なものである場合は、セーフティーマネージャー部会と連携し病院長を本部長とする対策本部を設置し、緊急対策を講ずるとともに再発防止及び対応方針を検討する。対外的対応窓口は事務長が担当する。
６．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
当院の院内感染対策の指針に関して、ホームページに内容を開示するとともに、患者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
７．その他院内感染対策のために必要な基本方針
院内感染防止対策委員による定期的な院内ラウンドの実施、「院内感染対策指針」に則した院内感染対策マニュアルを整備し、定期的な見直しを行い院内感染対策の推進を図る。また、啓蒙のため、年２回感染ニュースを発行し、ホームページにも開示する。
当病院は信頼の医療に向けて、患者さんに良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「患者さんの個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当病院では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。
１．個人情報の収集について
当病院が患者さんの個人情報を収集する場合、診療・看護および患者さんの医療にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的を、あらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。
２．個人情報の利用および提供について
当病院は、患者さんの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
１）患者さんの了解を得た場合
２）個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
３）法令等により提供を要求された場合
当病院は、法令の定める場合等を除き、患者さんの許可なく、その情報を第三者に提供いたしません。
３．個人情報の適正管理について
当病院は、患者さんの個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者さんの個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん又は患者さんの個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。
４．個人情報の確認・修正等について
当病院は、患者さんの個人情報について患者さんが開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当病院の規程に従って対応いたします。
５．法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善
当病院は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。
患者さんの個人情報保護
当院では、患者さんに安心して医療を受けていただくために、安全な医療をご提供するとともに、患者さんの個人情報の取り扱いにも、万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的について
当院では、患者さんの個人情報を下記に記載の目的で利用させていただくことがございます。
これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者さんから同意をいただくことにしております。
個人情報の開示・訂正・利用停止について
当院では、患者さんの個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても「個人情報の保護に関する法律」の規定にしたがって進めております。
手続きの詳細のほか、ご不明な点、苦情等につきましては、相談窓口までお気軽におたずねください。
１．下記のうち、他の医療機関への情報提供について、同意しがたい事項がある場合には、その旨を相談窓口までお申し出ください。
２．お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
３．これらのお申し出は、あとから撤回、変更等をすることができます。
４．外来でのお名前の呼び出しや入院病室の名札の掲示について、不都合のある患者さんは、相談窓口または受付窓口および病棟スタッフへお申し出ください。
当院における患者さんの個人情報の利用目的は
１．院内での利用
１）患者さんに提供する医療サービス
２）医療保険事務
３）入退院等の病棟管理
４）会計・経理
５）医療事故等の報告
６）当該患者さんへの医療サービスの向上
７）院内医療実習等への協力
８）医療の質の向上を目的とした院内症例研究
９）その他、患者さんに係る管理運営業務
２．院外への情報提供としての利用
１）他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者などとの連携
２）他の医療機関等からの照会への回答
３）患者さんの診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
４）検体検査業務等の業務委託
６）保険事務の委託
７）審査支払機関へのレセプトの提出
８）審査支払機関または保険者からの照会への回答
９）事業者等から委託を受けた健康診断に係る、事業者等へのその結果通知
10）医師賠償責任保険等に係わる、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
11）その他、患者さんへの医療保険事務に関する利用
３．その他の利用
１）医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
２）外部監査機関への情報提供
平成１７年４月１日制定
〒939-1521
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