平成１９年４月１日制定
平成２０年４月１日改正
平成２９年１月１日改正

１．院内感染対策に対する基本的な考え方

　院内感染対策の病院業務における重要性は近年特に強く認識されている。適切な院内感染対策は患者、医療従事者の安全、医療コストの軽減、地域における耐性菌の発生予防に役立つ。
　当院においては、地域の高齢者医療、終末期医療を担う病院としてさまざまな施設や病院並びに在宅から医療度の高い患者の受け入れが行われており、必要充分な院内感染対策を行うことが特に要求される。
　このためには、関係法令の遵守、有効な組織作り、標準予防策と感染経路別予防策の遂行、サーベイランスの実施および職員の教育を的確に行う必要がある。当院における院内感染対策は、「院内感染防止対策委員会」を中心とする組織が指導を行い、「院内感染対策マニュアル」を基本に、現場の職員からのフィードバックを常に得ながら、実効のある体制作りを目指す。

２．委員会等の組織に関する基本的事項

　当院運営委員会の議を経た、「医療法人社団良俊会ふくの若葉病院院内感染防止対策委員会規程」に則り、院内感染防止対策のための組織として、「院内感染防止対策委員会」を設置する。
　「院内感染防止対策委員会」は、病院長を委員長とし、院内感染に対する適切な対策の協議をするとともに、院内感染を防ぐための実務、感染対策に関する教育、情報伝達及び現場の意見の聴取、医療の質の向上を図ることを目的に、月１回定期的に開催する。

３．職員研修に関する基本方針

　当院の院内感染防止対策について、すべての職員が適切に理解し、状況の変化に対応できることが必要である。このために、全職員を対象に感染防止対策に関する研修会を原則年２回以上開催する。また、新規採用者への教育研修会、院内ラウンドによる現場での教育、情報の伝達を定期的に行う。「院内感染対策マニュアル」は、いつでも確認できるように各部署に配置すると共に、各職員に携行型の「院内感染防止対策ハンドブック」を常に現場で携行させる。

４．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

　院内感染症事例や法令に定められた感染症の届出及び院内での耐性菌動向サーベイランスを行い、必要に応じて病院長への報告、検討、現場へのフィードバックにより情報を共有する。

５．院内感染発生時の対応に関する基本方針報告

　集団院内感染（アウトブレイク）が発生した場合、報告を受けた院内感染防止対策委員、各部署の師長、主任若しくは副主任が事務部へ報告する。院内感染防止対策委員会は当該部署と協力して初期対応、原因微生物の特定、感染拡大抑制に努める。緊急を要する感染症で深刻なものである場合は、セーフティーマネージャー部会と連携し病院長を本部長とする対策本部を設置し、緊急対策を講ずるとともに再発防止及び対応方針を検討する。対外的対応窓口は事務長が担当する。

６．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

　当院の院内感染対策の指針に関して、ホームページに内容を開示するとともに、患者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。

７．その他院内感染対策のために必要な基本方針

　院内感染防止対策委員による定期的な院内ラウンドの実施、「院内感染対策指針」に則した院内感染対策マニュアルを整備し、定期的な見直しを行い院内感染対策の推進を図る。また、啓蒙のため、年２回感染ニュースを発行し、ホームページにも開示する。